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特種設備作業人員考試申請表

www.xndqsj.tw 上海崇明開發區

 

1-1《特種設備作業人員考試申請表》

特種設備作業人員考試申請表

申請人姓名

性別

照片

通信地址

上海市                        

文化程度

郵政編碼

身份證號

聯系電話

申請考核

作業種類

申請考核

作業項目

        

用人單位組織機構代碼

單位聯系人

單位地址

上海市                 

聯系電話

是否委托考試機構辦理取證手續: □     □ 

工作簡歷

  月至         單位:                   工種:     

  月至         單位:                   工種:     

  月至         單位:_________________  工種:______

培訓情況

用人單位意見

(必選項)

選擇單位類型

設計  制造   安裝   改造  維修   充裝   使用

                            

考生身體狀況:     適應         不適應

安全教育和培訓:              

申請項目實習經歷時間:                個月

(公章)

年 月 日 

相關材料

  身份證(復印件,1)

  2寸正面免冠照片(2張)

  畢業證書(復印件)或者學歷證明(1份)

  其他

聲明:本人對所填寫的內容和所提交材料實質內容的真實性負責。

             申請人(簽字)            日期:                                      

注:用人單位應當明確申請人身體狀況能夠適應所申請考核作業項目的需要,經過安全教育和培訓,有3個月以上申請項目的實習經歷。

1-2《特種設備作業人員證變更申請表》

特種設備作業人員證變更申請表

考試機構(蓋章)

經辦人

申請日期

變更項目

姓名錯誤

正確姓名

身份證錯誤

正確身份證號

項目錯誤

正確項目

更換

聘用單位

原聘用單位

現聘用單位

更換理由

                                申請人簽字:

一寸近照

   (請張貼)

身份證復印件(請張貼)

發證部門意見:

 經辦人:                                                        

發證部門(蓋章)

                                                         

審閱日期:

制證中心

受理人

受理日期

備注:

1. 修改證書內容請先到發證部門更正有關內容,再把原證書一并附上。

2.如更換聘用單位,必須附現聘用單位的聘用合同或試工期證明的復印件

1-3《特種設備作業人員復審申請表》

         特種設備作業人員復審申請表

申請人姓名

性別

照片

文化程度

郵政編碼

通信地址

身份證號

聯系電話

申請復審

作業種類

申請復審

作業項目

原證書編號

第一次  取證日期

是否申請延長下次復審期限:     □     □ 

是否委托考試機構辦理復審手續: □     □ 

用人單位組織機構代碼 

              

單位聯系人

單位地址

聯系電話

工作簡歷

培訓情況

是否有安全培訓證明                             有□   無□

用人單位意見(必選項)

選擇單位類型

設計  制造   安裝   改造  維修   充裝   使用

                            

在復審期限內是否中斷所從事持證項目作業時間超過12個月

是□   否□

在復審期限內是否造成過事故                     是□   否□     

                    (公章)

                    年  月  日

復審材料

  《特種設備作業人員證》(原件)

  特種設備作業人員安全培訓證明

  其他

聲明:本人對所填寫的內容和所提交材料實質內容的真實性負責。

            申請人(簽字):             日期:

注:用人單位應當明確申請人身體狀況能夠適應所申請作業項目的需要,經過安全教育和培訓,

有無違規、違法等不良記錄。

1-4 《特種設備作業人員補證申請表》

特種設備作業人員補證申請表》

申請人填寫補證原因(請寫明項目名稱):

                                      申請人:

                                      申請日期:

 

                                                 聘用單位(蓋章)

                                                 蓋章日期:

身份證復印件

二寸近照                                  (請張貼)

    (請張貼)

發證部門或考試機構意見:

                                              經辦人:

                                             

發證部門或考試機構(蓋章)

審閱日期:

                                       上海市特種設備監督檢驗技術研究院制證中心(蓋章)

                                           辦理人:                                         

辦理日期:

注:證書有效期過期一律不補證。

   


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